4月3日，國家醫(yī)保局會同最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛(wèi)生健康委、市場監(jiān)管總局、國家中醫(yī)藥局、國家藥監(jiān)局等九部門，聯(lián)合召開全國醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項整治工作部署推進會。國家醫(yī)保局黨組書記、局長章軻出席會議并講話。國家醫(yī)保局黨組成員、副局長顏清輝主持會議。
會議強調，各地各部門要以“快”的節(jié)奏、“實”的舉措、“嚴”的基調，深入整治醫(yī)保基金管理突出問題，守牢醫(yī)?；鸢踩拙€。要堅持問題導向，緊盯醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理涉及的重點對象和重點問題，開展全鏈條打擊治理，推動形成高壓態(tài)勢。
要堅持刀刃向內，堅決配合紀檢監(jiān)察機關深挖背后的責任、作風和腐敗問題，一體推進不敢腐、不能腐、不想腐。
要堅持源頭治理，聚焦醫(yī)保基金管理相關制度機制難點堵點，強化部門聯(lián)動、綜合施策，促進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，實現(xiàn)醫(yī)保基金管理高質量發(fā)展，確保每一分醫(yī)?；鸲加糜谠鲞M人民健康福祉。
目前，全國范圍開展的2025年定點醫(yī)藥機構自查自糾工作已進入尾聲，按照國家醫(yī)保局部署，從4月起進入醫(yī)保部門抽查復查階段。國家醫(yī)療保障局、省醫(yī)療保障局將對定點醫(yī)藥機構自查自糾情況，通過“四不兩直”方式開展飛行檢查。
在飛檢即將啟動的節(jié)點上，國家九部門聯(lián)合召開醫(yī)?；鹫喂ぷ鞑渴饡f明2025年醫(yī)保基金監(jiān)管將進入到更嚴格階段。
據(jù)賽柏藍器械不完全統(tǒng)計，浙江、湖南、安徽、重慶等部分地區(qū)醫(yī)保部門已先后開展“四不兩直”飛行檢查，不發(fā)通知、不打招呼、不聽匯報、不用陪同接待，直奔基層、直插現(xiàn)場，部分地區(qū)采取“夜襲”現(xiàn)場方式，嚴格程度可見一斑。
新一輪抽查拉開帷幕：
不存僥幸不留死角、一查到底
據(jù)國家醫(yī)保局最新披露，基金監(jiān)管已打開新局面。研究開發(fā)大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型，以“四不兩直”開展飛行檢。2024年全國共追回醫(yī)?；?/span>275億元，查實欺詐騙保機構2008家，會同最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛(wèi)生健康委扎實開展醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題整治工作，聯(lián)合公安機關偵辦醫(yī)保案件3018起。
目前，飛行檢查+智能監(jiān)管仍然是醫(yī)保基金監(jiān)管最主要的手段，多部門參與、聚焦重點領域是醫(yī)保基金專項治理的主要形式。
大數(shù)據(jù)篩查是智能監(jiān)管的主要手段之一。去年，國家醫(yī)保局通過大數(shù)據(jù)模型篩選，公布了包括不合理的高住院率、空白的醫(yī)療影像資料、男女檢查項目混用等一系列典型案例。
大數(shù)據(jù)還可以突破傳統(tǒng)監(jiān)管手段的限制，抓取到某些較為隱蔽復雜的違法違規(guī)問題。一個基于大數(shù)據(jù)的國家嚴密監(jiān)管體系正在加速形成。
根據(jù)中國醫(yī)療保險報道，截至目前，智能監(jiān)管子系統(tǒng)已實現(xiàn)所有統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋，通過大數(shù)據(jù)分析可以實現(xiàn)事前預警、事中干預、事后追溯的全周期閉環(huán)管理。2024年，全國醫(yī)保系統(tǒng)共追回醫(yī)保基金275億元，其中通過智能監(jiān)管子系統(tǒng)挽回醫(yī)保基金損失31億元。
追溯碼也成為線上智能監(jiān)管的新手段。3月19日，國家醫(yī)保局等4部門聯(lián)合發(fā)布通知，要求加強藥品追溯碼在醫(yī)療保障和工傷保險領域的采集應用。自2025年7月1日起，醫(yī)保定點醫(yī)藥機構在銷售藥品時，必須按要求掃碼后方可進行醫(yī)?；鸾Y算，保障公眾用藥安全，強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管。
國家醫(yī)保局表示，自今年起全面推進“碼上”嚴監(jiān)管，將充分發(fā)揮藥品追溯碼數(shù)據(jù)價值，構建各類大數(shù)據(jù)模型，拓展監(jiān)管應用場景，對串換倒賣醫(yī)保藥品、空刷套刷醫(yī)保卡、偽造處方等違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨殚_展精準打擊，加大處置力度。
進入4月，全國多地火速跟進醫(yī)?；痫w檢行動。
重慶市北碚區(qū)醫(yī)療保障局組織召開2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管警示教育暨重點工作推進會。會上提到，從4月1日起，國家醫(yī)保局將在全國范圍內采取“四不兩直”的方式開展醫(yī)保基金飛行檢查，對自查自糾走過場、舉報線索多、大數(shù)據(jù)篩查疑點多的醫(yī)藥機構將一查到底，絕不姑息。會議要求各定點醫(yī)藥機構要高度重視自查自糾工作，對照負面清單逐條逐項自查到位，不存僥幸、不留死角，確保盡快消除存量、嚴控甚至不發(fā)生增量。
3月31日，上海市普陀區(qū)醫(yī)保局公布2025年度行政執(zhí)法檢查計劃，全年對轄區(qū)內51家定點醫(yī)療機構（含內設）進行全覆蓋現(xiàn)場檢查，以交叉互查等方式開展區(qū)與區(qū)之間飛行檢查工作，有效的對日常監(jiān)管和專項整治工作查漏補缺。持續(xù)運用行刑、行紀銜接機制，強化與公安、檢察、紀檢等部門緊密協(xié)作，開展全鏈條打擊，堅持齊抓共管，形成工作合力，實現(xiàn)查辦一案、警示一片、治理一域。
近日，貴州省醫(yī)療保障局聯(lián)動市場監(jiān)管、公安、衛(wèi)健等部門，迅速組建檢查隊伍對國家醫(yī)保局下發(fā)的疑點線索開展排查。檢查期間，全省各級醫(yī)保部門還通過曝光典型案例的方式，及時組織定點醫(yī)藥機構負責人、從業(yè)人員開展警示教育，讓其深刻認識到違法違規(guī)行為的嚴重后果，督促引導定點醫(yī)藥機構加強內部管理，規(guī)范醫(yī)保服務行為，自覺抵制“回流藥”等違法違規(guī)行為。
新一輪醫(yī)?；鸨O(jiān)管已拉開帷幕。
